為破解工傷醫(yī)療費報銷難題，福建省龍巖市不斷探索工傷保險服務新模式，依托“龍巖人社一卡通”平臺，推出“工傷網(wǎng)辦服務超市”，實現(xiàn)工傷醫(yī)療費“零跑腿、免墊付”，得到廣大參保人員的贊譽。
聚焦“數(shù)據(jù)融通+流程再造”，構建“一站式”工傷服務專區(qū)。龍巖市破除信息壁壘，推出統(tǒng)一入口、功能完備的“工傷網(wǎng)辦服務超市”。一是工傷服務集成辦。將工傷定點治療、備案、資格認證及信息查詢等業(yè)務嵌入“龍巖人社一卡通”平臺，推出“工傷網(wǎng)辦服務超市”專區(qū)，實現(xiàn)工傷服務入口集成化、標準化。二是數(shù)據(jù)互通加速辦。依托“龍巖人社一卡通”平臺，獲取衛(wèi)健部門信息，打通人社部門與定點醫(yī)療機構數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)參保信息、認定結論、費用明細、出院小結等關鍵數(shù)據(jù)實時共享、高效流轉，工傷保險業(yè)務平均辦理時長壓縮60%以上。三是待遇申領線上辦。企業(yè)或參保人員通過“龍巖人社一卡通”APP或微信公眾號申請工傷定點治療資格，社保經(jīng)辦機構在線實時審核，工傷醫(yī)療待遇申領實現(xiàn)“零跑腿、秒審批”，累計減少群眾跑腿2190人次，便捷度顯著增強。
聚焦“機制創(chuàng)新+結算直達”，推出“免墊付即時結算”機制。龍巖市破解工傷保險醫(yī)療費用“先墊后報，減輕企業(yè)和職工經(jīng)濟負擔。一是打造工傷醫(yī)療費審核智能體。設定審核規(guī)則，通過醫(yī)療費用清單與工傷藥品目錄、診療項目目錄和住院服務標準智能匹配，分析篩選出超限額、目錄外等不規(guī)范診療及用藥情況。目前工傷醫(yī)療費審核模型識別準確率達99%。二是首創(chuàng)工傷醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)即時結。聯(lián)合定點醫(yī)療機構，建成工傷醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)，符合報銷條件的治療費用，直接由工傷保險基金支付給定點醫(yī)療機構，實現(xiàn)工傷醫(yī)療費免墊付即時結算，人均墊付壓力減少0.8萬元。三是前移工傷保險基金監(jiān)管關口。依托“龍巖人社一卡通”平臺，獲取工傷治療醫(yī)院名稱、住院時間、診療經(jīng)過、檢查結果、費總清單等信息，工傷醫(yī)療在線審核、全流程數(shù)字化留痕，維護工傷保險基金安全。
聚焦“場景拓展+精準服務”，提升工傷保險業(yè)務便捷度。龍巖市破解工傷服務覆蓋壁壘，延伸至省外異地就醫(yī)、舊傷復發(fā)、康復治療以及復雜工傷情形。一是異地就醫(yī)結算更便利。龍巖市納入全國首批跨省異地就醫(yī)直接結算試點，長期異地居住或轉診的參保人員只需通過國家社保公共服務平臺辦理異地就醫(yī)備案后，可在省外工傷保險協(xié)議機構享受跨省異地就醫(yī)免墊付直接結算服務。二是復發(fā)康復治療更可及。創(chuàng)新開展工傷康復、舊傷復發(fā)治療申請備案制度，對情況緊急入院治療的參保人員，允許先備案治療，待出院后再一并進行事項審批與待遇結算，保障工傷職工得到及時治療。截至目前，完成舊傷復發(fā)備案508人次。三是保障經(jīng)辦服務更精準。系統(tǒng)自動提示涉及第三人侵權、未參�；蚬J定未完成的參保人員信息，方便經(jīng)辦人員判斷并及時引導不符合條件工傷職工至線下通道辦理。
